Università degli Studi di Perugia
Dipartimento di Scienze politiche

Modulo di richiesta di verifica del possesso dei requisiti curriculari 
per l’iscrizione alla Laurea Magistrale in: 

(barrare una sola casella)
•	Relazioni internazionali  
•	Scienze della politica e dell’amministrazione 
•	Sociologia e politiche sociali 
•	Comunicazione pubblica, digitale e d’impresa 

Il presente modulo dovrà essere compilato (in stampatello) da chi è in possesso della laurea di primo livello o, qualora il titolo non fosse ancora tato conseguito, intende conseguirlo entro il 28 febbraio 2019 e deve essere fatto pervenire all’Ufficio didattica del Dipartimento di Scienze Politiche - Perugia (Via Pascoli, 20 - 06123 Perugia; tel. 075 585 5955,  fax  075  585  5454,  email:  segr-didattica.scienzepolitiche@unipg.it) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a :
Cognome….…………………………………………..nome ……………………………….……………..
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nato/a a  ……………………………………………… (prov……..) il ...………..………………………….
e residente in ……………………………………………………………….. (prov. …...…..)
via  ……………………………………………………………….……………………………………. n….…
tel.  …………………………………………………….. email: ………………………………………………

D I C H I A R A
1) di essere in possesso / voler conseguire entro il mese di febbraio 2019 (barrare la voce che non interessa) la laurea di primo livello in 
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Classe delle lauree nr. …….. con votazione (solo per chi ha già conseguito il titolo) ……..…………;

2) che la copia allegata del certificato, con l’elenco degli esami sostenuti e/o da sostenere (con indicazione dei settori scientifico-disciplinare e dei crediti) e delle altre attività formative, è conforme all’originale;

3) che le copie dei seguenti ulteriori documenti ritenuti utili ai fini della verifica dei requisiti curriculari sono conformi all’originale (elencarli qui di seguito)
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3) di possedere le seguenti certificazioni internazionali di conoscenza della lingua straniera (indicare tipo e data di conseguimento)
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4) (solo per Sociologia e politiche sociali – curriculum in Politiche sociali) di aver conseguito nr. ……..   CFU in attività di tirocinio e stage presso aziende ed enti pubblici e privati in ambito socio-sanitario e/o amministrativo, con partecipazione attiva e relativo addestramento (specificare l’Ente/i presso cui è stata svolta l’attività 
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Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente  dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.
Il sottoscritto, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice di protezione dei dati personali), dichiara di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati dall’Università per assolvere agli scopi istituzionali.

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(luogo e data)

il dichiarante…………………………………….…….……………………
                                      (firma per esteso e leggibile) 

N.B. La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della sottoscrizione qualora la stessa venga apposta in presenza del dipendente competente a ricevere la documentazione. Non deve essere altresì autenticata se presentata o inviata unitamente a fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità.

(riservato alla segreteria)

Si attesta il nulla osta alla iscrizione al corso di Laurea Magistrale in 

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Dott.ssa Rita Cecchetti (firma e timbro)…………………………………………………………..

Firma dello studente per accettazione e ritiro del modulo ……………………………………………………..